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青岛市长期医疗护理保险制度覆盖6万农村失能人员

2015年11月04日10:19    来源:人民网-山东频道    手机看新闻

人民网青岛11月4日电 (刘颖婕)2015年1月1日起,青岛市《社会医疗保险办法》(市政府令235号)正式实施,青岛市建立了三险合一、城乡统筹的社会医疗保险制度。新制度在基本医疗保险的基础上,按照统一政策框架,建立了职工和城乡居民统一的长期医疗护理保险制度(以下简称护理保险制度)。自此,护理保险制度首次开始覆盖到全市农村参保人,青岛市成为全国第一个对全体城乡参保人在制度上实现医疗护理保障全覆盖的地区。

城乡统筹后,护理保险政策新变化

根据城乡统筹后将要面临的新情况、新问题、新矛盾,在总结前期护理保险工作经验的基础上,青岛市医保管理部门对原先的护理保险政策做了梳理和调整,出台了一系列新的配套管理文件。与之前比较,主要有以下变化。

一是着眼于公平、公正,强调制度的“全覆盖”,首次实现了护理保险制度城乡全覆盖。参加职工社会医疗保险、居民社会医疗保险的参保人,全部按规定纳入护理保险覆盖范围,覆盖人群从380万增长到808万人(其中参保职工320万人,参保居民488万人)。政策惠及人员从原先3万多名城镇失能人员扩展到9万多名城乡失能人员。其中,城镇3万多人,农村6万多人。扩大护理保险制度覆盖面,把大量农村失能人员纳入护理保障,将对促进和谐社会建设和新农村建设发挥巨大作用。

二是着眼于可持续,建立了来源稳定且相对独立的护理保险资金。根据市政府令235号,护理保险所需资金按照以收定支、收支平衡、略有结余原则筹集,目前全部来源于医疗保险基金划拨。据测算,按目前筹资水平,十三五期间职工及居民护理保险当期收入可满足当期资金需要,并略有结余。

三是着眼于满足不同需求,合理确定护理保险服务方式。失能人员的情况各不相同,为满足参保人不同的医疗护理需求,将长期医疗护理服务分为专护、院护、家护、巡护四类。符合条件的参保人可按规定申办相应的护理服务形式。其中巡护(含社区巡护和村卫生室巡护)是此次新增设的护理服务形式。村卫生室巡诊的设计,符合城乡统筹后农村实际情况,有利于护理保险制度在农村全面贯彻落实;而在城镇开展社区巡护,也有利于为参保人提供多样化的护理服务形式,提高护理保险资金使用效率。

四是着眼于保基本,明确护理保险支付范围,合理确定护理保险待遇标准。参保人享受护理保险待遇期间发生的符合规定的医疗护理费用纳入护理保险资金支付。为确保护理保险制度健康可持续运行,体现社保缴费不同,待遇标准也不同,对城镇职工及一、二档城镇居民采取不同的待遇保障水平。规定护理保险待遇不设起付线,按以下标准执行:参保职工接受各项护理保险服务期间发生的符合规定的医疗护理费,报销比例为90%;一档缴费成年居民、少年儿童和大学生接受专护、医护、巡护服务期间发生的符合规定的医疗护理费,报销比例为80%;二档缴费成年居民接受巡护服务期间发生的符合规定的医疗护理费,报销比例为40%。其中,参保人接受巡护服务期间发生的除药品费用以外的一次性医用耗材费、治疗费、出诊费等符合规定的医疗护理费用,由护理保险资金按上述标准支付;期间发生的药品、检查检验等医疗费用,按门诊大病、门诊统筹有关规定结算。

智能化技术,提升护理保险管理和服务水平

为了加强护理保险管理,提升服务水平,医保管理部门制订了一系列管理措施。明确护理保险服务内容,对服务时间、服务频次等提出具体要求。加强资格准入,实行严格监管,确保护理保险资金合理支付。对承担护理保险业务的机构加强资格准入,建立护理服务机构人员备案制度,将执业医生、执业护士、养老护理员等纳入社保经办机构备案管理,坚持持证上岗,保证服务质量。

为解决以往存在的部分护理机构和与医护人员护理服务到位率偏低等问题,管理部门还全面建立了网络管理机制。除了在整个医保监控系统中开发护理保险监控系统外,还专门研发了护理保险APP。通过该APP系统,利用移动网络、智能终端、指纹识别等技术手段,实现对护理保险业务申办、资格核准、管理、服务及评价等信息实时上传、实时监控和统计分析。今年6月份完成测试后,已陆续在全市护理机构中推广使用。截止目前,已有约300家机构开始在家护业务中使用护理保险APP系统,在用智能终端500多部,通过系统记录的护理过程记录数万条,记录护理时间数千小时。今后通过APP记录的护理服务时间将和护理保险资金结算拨付挂钩,以促进护理机构提供更多更好服务。

护理服务机构遍布城乡,失能人员享实惠

据了解,截止目前青岛市共有472家护理服务机构开展了专护、院护、家护、巡护业务。其中,全市开展专护业务的机构从去年的11家增长到15家,开展院护业务的机构从去年的34家增长到38家,开展家护、巡护业务的机构从去年的333家增长到456家,此外,2015年起全市4000余家一体化村卫生室按规定均应承担巡护服务。今年以来,根据新出台的《青岛市长期医疗护理保险护理服务机构管理办法》,市社保局新核准两批次共48家机构为青岛市长期医疗护理保险护理服务机构。

城乡统筹以来,各项护理保险业务均呈增长态势。今年以来,全市各项护理保险业务共结算6.11万人次,453.3万个床日,护理保险资金支付2.22亿元,有2.02万人享受护理保险待遇,期间约有1800多名失能老人在护理机构或家中得到悉心照料后去世,有尊严地走完生命最后历程。

(责编:刘颖婕、胡洪林)


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